ISTITUTO NAZIONALE DI ALTA MATEMATICA "F. SEVERI"

GRUPPO NAZIONALE PER L’ANALISI MATEMATICA, LA PROBAB. E LORO APPLICAZ. c/o I.N.d.A.M. – P.LE A. MORO, 5- 00185 ROMA

RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER MISSIONE DA EFFETTUARE ALL'ESTERO

COGNOME, NOME E QUALIFICA DEL RICHIEDENTE: ...…………………………….………….……..

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ENTE DI APPARTENENZA: …………………………………………………………………………….

SEDE DI LAVORO E INDIRIZZO: ………..……………………………………….………………………

PARTECIPAZIONE A :…………………………………………………………………………….…..

CLASSIFICABILE COME:

• Congresso, Convegno o simposio;
• Corso, Scuola o seminario;
• Soggiorno di studio;
• Altra attività scientifica ……………………………………………………………………….
• A carattere specializzato;
• Non specializzato.

LUOGO : ……………………………………………………………………………………………….

PERIODO DI PERMANENZA :……………………………………………………….…………….…………

PREVENTIVO DETTAGLIATO DELLE SPESE DI VIAGGIO :…………………………………………..

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PREVENTIVO SPESE DI PERNOTTAMENTO : ………………………………………………………………….

PREVENTIVO TASSE DI ISCRIZIONE : …………………………………………………………….…….

Totale Euro ……………………………………..

CONTRIBUTI PREVISTI DAGLI ENTI OSPITANTI O DA ALTRI ENTI ITALIANI O STRANIERI ……………………………….

(E’ necessario presentare la documentazione di un contributo finanziario da parte dell’Ente invitante o del Comitato Organizzatore in caso di partecipazione a Convegni)

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Data ……………………………… Firma del richiedente ……………………………………………………

ALLEGATI: 1) lettera dattiloscritta che chiarisce l'interesse e l'utilità della missione e che specifichi, tra l'altro, se il richiedente collabora con altri ricercatori sull'argomento e se è previsto che al ritorno riferisca ad altri i risultati della missione. 2) Programma della manifestazione. 3) Lettera di invito o altra documentazione atta a qualificare l'interesse e l'utilità della missione. 4) Curriculum Vitae et Studiorum particolarmente in riferimento all'ultimo triennio.

AVVERTENZA: Il presente modulo, debitamente compilato in tutte le sue parti, va inviato unicamente per fax, o per posta elettronica tramite scansione, PURCHE’ FIRMATO, alla segreteria del Gruppo. Ogni diverso invio potrà procurare ritardi ed intralci all'espletamento della pratica.