ISTITUTO NAZIONALE DI ALTA MATEMATICA "F. SEVERI"

GRUPPO NAZIONALE PER IL CALCOLO SCIENTIFICO

c/o I.N.d.A.M. – P.LE A. MORO, 5 – 00185 ROMA

RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER MISSIONE DA EFFETTUARE ALL'ESTERO

COGNOME, NOME E QUALIFICA DEL RICHIEDENTE: ...…………………………….………….……..

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ENTE DI APPARTENENZA: …………………………………………………………………………….

SEDE DI LAVORO E INDIRIZZO: ………..……………………………………….………………………

PARTECIPAZIONE A :…………………………………………………………………………….…..

CLASSIFICABILE COME:

• Congresso, Convegno o simposio;
• Corso, Scuola o seminario;
• Soggiorno di studio;
• Altra attività scientifica ……………………………………………………………………….
• A carattere specializzato;
• Non specializzato.

LUOGO : ……………………………………………………………………………………………….

PERIODO DI PERMANENZA :……………………………………………………….…………….…………

PREVENTIVO DETTAGLIATO DELLE SPESE DI VIAGGIO :…………………………………………..

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PREVENTIVO SPESE DI PERNOTTAMENTO : ………………………………………………………………….

PREVENTIVO TASSE DI ISCRIZIONE : …………………………………………………………….…….

Totale Euro ……………………………………..

CONTRIBUTI PREVISTI DAGLI ENTI OSPITANTI O DA ALTRI ENTI ITALIANI O STRANIERI ……………………………….

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Data ……………………………… Firma del richiedente ……………………………………………………

AVVERTENZA: Il presente modulo, debitamente compilato in tutte le sue parti, va inviato FIRMATO in ogni caso anche alla segreteria del Gruppo tramite fax, per evitare ritardi ed intralci all'espletamento della pratica.