ISTITUTO NAZIONALE DI ALTA MATEMATICA "F

ISTITUTO NAZIONALE DI ALTA MATEMATICA "F. SEVERI"

GRUPPO NAZIONALE PER LA FISICA MATEMATICA

Polo Scientifico - CNR - Edificio F - Via Madonna del Piano - 50019 Sesto Fiorentino - Fi

RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER MISSIONE DA EFFETTUARE ALL'ESTERO

COGNOME, NOME E QUALIFICA DEL RICHIEDENTE: ...…………………………….………….………………..

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ENTE DI APPARTENENZA: ………………………………………………………………………………….

SEDE DI LAVORO E INDIRIZZO: ………..……………………………………….………………………………

PARTECIPAZIONE A :…………………………………………………………………………….…………

CLASSIFICABILE COME:

Congresso, Convegno o simposio;
Corso, Scuola o seminario;
Soggiorno di studio;
Altra attività scientifica ……………………………………………………………………….
A carattere specializzato;
Non specializzato.

LUOGO : …………………………………………………………………………………………………

PERIODO DI PERMANENZA :……………………………………………………….…………….…………

PREVENTIVO DETTAGLIATO DELLE SPESE DI VIAGGIO :……………………………………………………..

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PREVENTIVO SPESE DI PERNOTTAMENTO : ………………………………………………………………….

Totale Euro ……………………………………..

CONTRIBUTI PREVISTI DAGLI ENTI OSPITANTI O DA ALTRI ENTI ITALIANI O STRANIERI …………………………

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Data ……………………………… Firma del richiedente ……………………………………………………

ALLEGATI: 1) lettera dattiloscritta che chiarisce l'interesse e l'utilità della missione e che specifichi, tra l'altro, se il richiedente collabora con altri ricercatori sull'argomento e se è previsto che al ritorno riferisca ad altri i risultati della missione. 2) Programma della manifestazione. 3) Lettera di invito o altra documentazione atta a qualificare l'interesse e l'utilità della missione. 4) Curriculum Vitae et Studiorum particolarmente in riferimento all'ultimo triennio.

AVVERTENZA: Il presente modulo, debitamente firmato e compilato in tutte le sue parti, va inviato unicamente per fax (055/5225807) o per posta elettronica (scannerizzando la domanda firmata - gnfm@altamatematica.it). Ogni diverso invio potrà procurare ritardi ed intralci all'espletamento della pratica.