ISTITUTO NAZIONALE DI ALTA MATEMATICA "F. SEVERI"

GRUPPO NAZIONALE PER LA FISICA MATEMATICA

Polo Scientifico - CNR - Edificio F - Via Madonna del Piano - 50019 Sesto Fiorentino - Firenze

RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER MISSIONE DA EFFETTUARE IN ITALIA

COGNOME, NOME E QUALIFICA DEL RICHIEDENTE: ...…………………………….……………

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ENTE DI APPARTENENZA: …………………………………………………………………………………

SEDE DI LAVORO E INDIRIZZO: ………..……………………………………….………………………

PARTECIPAZIONE A :…………………………………………………………………………….……………

CLASSIFICABILE COME:

• Congresso, Convegno o simposio;
• Corso, Scuola o seminario;
• Soggiorno di studio;
• Altra attività scientifica ………………………………………………………………………………
• A carattere specializzato;
• Non specializzato.

LUOGO: …………………………………………………………………………………………………………..

PERIODO DI PERMANENZA………………………………................................................................................

PREVENTIVO DETTAGLIATO DELLE SPESE DI VIAGGIO :……………………………………………

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PREVENTIVO SPESE DI SOGGIORNO : ………………………………………………………………….

Totale Euro ……………………………………..

CONTRIBUTI PREVISTI DA ALTRI ENTI ITALIANI O STRANIERI

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ALTRE FORME DI FACILITAZIONE (vitto, alloggio, ecc..) OFFERTE DAGLI ENTI OSPITANTI

……………...……………………………………………………………………………………………………

Data ……………………………… Firma del richiedente ……………………………………………………

AVVERTENZA: Il presente modulo, debitamente firmato e compilato in tutte le sue parti, va inviato unicamente per fax (055/5225807) o per posta elettronica (scannerizzando la domanda firmata – gnfm@altamatematica.it). Ogni diverso invio potrà procurare ritardi ed intralci all'espletamento della pratica.