RICHIESTA
RIMBORSO SPESE MISSIONE
COGNOME E NOME :
NATO A :
IL
COD.
FISC.
...
DOMICILIO FISCALE (Via,n.civico,cap,cittΰ) :
.
ENTE DI APPARTENENZA :
.
..
QUALIFICA :
ESTREMI BANCARI DEL C/C SU CUI EFFETTUARE
IL BONIFICO :
(il c/c deve
essere intestato alla persona che chiede il rimborso, in caso di intestatario
diverso allegare
al modulo una dichiarazione
firmata da entrambe le persone)
SE IL RIMBORSO GRAVA SU UN PROGETTO DEL
GRUPPO INDICARE IL NOME DEL COORDINATORE:
.
..
OGGETTO DELLA MISSIONE :
...
LUOGO :
.
...
INIZIO MISSIONE (giorno, mese, anno, ora) :
FINE MISSIONE (giorno, mese, anno, ora) :
...
DISTINTA DELLE SPESE :
Viaggio:
da
a
..Euro
.
da
a
..
Euro
...
da
a
..
Euro
Vitto :
Euro
.
Alloggio:
.
...Euro
.
Iscrizione
...Euro
(per le missioni all'estero occorre un'autocertificazione
che attesti la "non categoria lusso" dell'albergo, e una breve
relazione scientifica sulla missione)
Il sottoscritto dichiara di aver / non aver
ricevuto alcun rimborso o concorso di spese da terzi importo
ricevuto da detrarre Euro
.)
Data
.. Richiedente
Direttore del Gruppo